Arthrite rhumatoïde - Formulaire de suivi
L'échelle suivante permet d'évaluer les symptômes dus à l'arthrite rhumatoïde. Cette évaluation peut aider le médecin à mieux cerner votre problème. En faisant le test à intervalles réguliers, il peut aussi vous permettre de mesurer l'efficacité des traitements qui vous sont proposés. Répondez aux questions en pensant à la dernière semaine.
Symptômes
| Douleur | |||
|---|---|---|---|
| Intensité de la douleur | Aucune douleur | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | Douleur extrême |
| Fatigue | |||
| État de fatigue | Aucune fatigue | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | Fatigue extrême |
| Raideur | |||
| Raideur matinale | Aucune raideur | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | Raideur extrême |
| Durée moyenne | __________h __________min | ||
| Évaluation globale de la semaine | |||
| Considérant tous les symptômes, cette semaine a été : | Très bien | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | Extrêmement pénible |
| Localisation de la douleur | Fonction | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Indiquez les articulations douloureuses en cochant les cases appropriées. | Pour cette section, indiquez s'il a été possible d'effectuer les tâches suivantes et notez le degré de difficulté. | |||||
 | 0: Facile 1: Quelques difficultés 2: Beaucoup de difficultés 3: Incapacité | |||||
| Attendre debout en file 15 minutes. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Déplacer un objet lourd. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Faire le ménage. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Faire mes tâches quotidiennes. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Marcher sur un terrain plat. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| M'asseoir et me relever. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Monter et descendre les escaliers. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Ouvrir la porte de la voiture. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Prendre un objet au-dessus de la tête. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| Soulever un objet lourd. | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
Traitements
| Médication régulière | |||
|---|---|---|---|
| Nom du médicament : | _______________________________________________________ | ||
| Nom du médicament : | _______________________________________________________ | ||
| Nom du médicament : | _______________________________________________________ | ||
| Nom du médicament : | _______________________________________________________ | ||
| Médication occasionnelle | |||
| Nom du médicament : | _______________________________________________________ | ||
| Efficacité du médicament : | Les symptômes ne sont pas du tout soulagés | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | Les symptômes sont complètement soulagés |
| Nom du médicament : | _______________________________________________________ | ||
| Efficacité du médicament : | Les symptômes ne sont pas du tout soulagés | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 | Les symptômes sont complètement soulagés |
| Effets secondaires | |||
| ☐ Aucun effet secondaire | |||
| ☐ Présence d'effets secondaires (lesquels ?) : _______________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________________________________ | |||
Objectifs
| Symptômes à améliorer | |||
|---|---|---|---|
| Symptômes pour lesquels j'aimerais voir une amélioration : | |||
| ☐ Douleur | ☐ Fatigue | ☐ Raideur matinale | ☐ Autre : _________________ |
| Fonctions à améliorer | |||
| Fonctions pour lesquelles j'aimerais voir une amélioration : | |||
| ☐ Entrer et sortir de l'auto | ☐ Faire mes tâches | ||
| ☐ Entrer et sortir du lit | ☐ M'habiller | ||
| ☐ Faire de l'exercice | ☐ Monter et descendre les escaliers | ||
| ☐ Faire l'épicerie | ☐ Prendre des marches | ||
| ☐ Autre : _____________________________________ | |||
© Copyright Vigilance Santé
Les feuillets d'informations pour les patients sont produits par Vigilance Santé inc. Ces renseignements sont fournis à titre d’information seulement et ne remplacent d’aucune façon l’avis et les conseils de vos professionnels de la santé. Consultez toujours un professionnel de la santé avant de prendre une décision qui concerne votre médication ou vos traitements.